医疗卫生行业的主要风险情况复杂、涉入面广,而且与其他行业有较大的区别。
1.健康问题风险和疾病发生率增长风险
现代社会,健康包括人的身心健康和社会环境和谐健康两个方面。据统计,2003年中 国因健康问题引起的直接和间接经济损失高达8000亿元人民币,相当于当年GDP的7%左右。疾病造成的损失,不但包括检查、治疗、护理、康复等费用,还包括患者家庭随的压力及社会要承担的责任。介于健康和疾病状态之间还有一种亚健康状态。虽然人的生老病死是客观规律,但疾病发生率增加和整体健康素质下降对国家和社会都是极大的风险。有许多因素会影响到疾病的发生。
随着人们生活水平的提高和生活方式的改变,某些疾病发病率大幅度增加,风险因素增加。现代的不良生活方式包括:膳食结构不合理、营养不良或过度、缺乏适当运动、生活不规律、抽烟喝酒、暴饮暴食、睡眠倒错等。所有这些导致了患病风险的增加。一些慢性病的风险逐步在加大,中国慢性非传染性病导致人口70%以上的死亡率和60%以上的疾病负担。过去10年经医生诊断的慢性病病例总数增加了 14.3%,高血压、冠心病、肿瘤、糖尿病等“现代病”发病率增加趋势更为明显。全国健康和营养调查估计,我国现有高血压病人1.6亿、糖尿病病人4 000万。特别是许多慢性病患者的早期就诊率并不高,如全国l.6亿高血压患者中,仅有l/4有明确诊断,其余患者因无法得到早期治疗,病情加重,风险也进一步加大。
随着生活水平及生活条件的改善与提高,人的寿命在逐渐延长,老龄化社会问题也在日渐突出,目前我国60岁以上老年人口已达l.43亿,占总人口的11%,其中80岁以上高龄老年人口为l:300多万。今后20年,我国老年人平均每年将以3.28%的速度增长。到2050年,中国老年人口将达到4亿。老年人的医疗消费需求很高,人在60岁以上消耗的医疗费用约占一生所用医疗费用的40%以上。老龄化社会的来临意味着医疗保障需求加大,风险增加。
由于环境污染、不良生活方式、社会压力加大等原因,一些重大疾病的发生率有较大的提高。每年新增恶性肿瘤病例从1980年的117.2万例上升到2000年的213.6万例,其中一些与环境因素密切相连的恶性肿瘤发生率大幅提高,比如肺癌死亡率就增加了147.4%。目前中国恶性肿瘤死亡率已经成为第一位的疾病死亡率。
环境污染引发疾病增加风险,特别是大气污染、水源污染、装修污染等等。联合国环境规划署警告,森林的消失、道路和水坝建设、城市的扩大、工矿业的发展、自然土地的退化以及海岸水资源的污染正在为新、旧病原体创造滋生温床,致病微生物大量繁殖生长。由于原始土地遭受破坏,因此打破了土地自然生态的平衡,并繁衍出新的细菌与病毒。环境变化有助于形成温室效应、引起灾难性气候变化,对环境造成压力,从而一定程度上改变了人类生存环境,使部分地区不适宜人类居住,人类被迫迁移,成为“环境难民”。
随着科学技术的进步与发展,食品安全与健康和疾病的关系越来越密切。水果蔬菜的农药残留问题、食品加工过程中超量使用添加剂问题、养殖业滥用激素问题等,这些都直接影响到疾病的发生和对人体健康的长期侵害。这些风险是长期的、潜在的、渐进的和广泛的,需要高度重视。
2.疾病传播风险
近年来一些重大传染病发病率增加和一些新发传染病的风险日益突出,一些过去得到控制的传染病发病率出现上升趋势,比如肺结核、性传播疾病等。我国艾滋病病毒感染和发病 人数呈上升趋势,感染者已达84万;一些传染性疾病的感染人群数量很庞大,2004年结核病患者人数450万;乙型肝炎病毒感染者1 2亿;血吸虫病患者超过84万,土源性线虫感染人数达1 29亿。新发传染病和人畜共患病不断出现,比如SARS、人感染高致病性禽流感等。2004年26种法定报告传染病发病率达235 844/10万②,总人数达300万。较差的卫生条件,不良的生活卫生习惯,疾病预防与控制投入不足等因素,都加大了疾病传播的风险。
对于疾病传播的不正确认识、不必要的恐慌及歧视等心理,对社会和谐与稳定产生了不利影响。
3.职业暴露风险
医务人员由于职业的原因,暴露在疾病、病毒、细菌和药物等危险因素中,有被感染和受到伤害的风险,职业暴露风险高。2003年SARS流行期间,国内医院受到SARS感染致病的医护人员有968例,占发病人数的18.2%。医务人员的感染率远远高于一般人群。
此外,医务人员在消毒、洗手、治疗、换药、检查等操作过程中接触的各种消毒亮晶晶洁剂、药物有害物质等所造成的化学性危害;在诊疗、检查过程中的辐射、针刺伤等所造成的物理性伤害;因抢救危重病人,过长时间的手术和站立,容易引起脊柱损伤、消化道疾病、下肢静脉曲张等;因长时间持续治疗行为的实施而导致的生活不规律性的疾病等都在增加。
有调查显示,在一年工作中,90.3%的急症护士受过针刺伤,面临着血液传播型疾病的极大威胁。
职业暴露风险有很大的危害性,对医务人员工作造成很大威胁,不利于一线医疗队伍稳定,势必会对医疗卫生行业的发展造成影响。
4.突发公共卫生事件风险
突发公共卫生事件是指突发甚至暴发的,造成或可能造成重大人员伤害、疾病和死亡、重大财产损失、重大生态环境破坏和社会危害,危及公共安全的紧急公共卫生事件。突发公共卫生事件包括:重大传染病疫情,群体性不明原因疾病,重大食物中毒,重大职业中毒,医源性感染爆发,药品或免疫接种引起的群体性不良反应,严重威胁公众健康的水、环境、食品污染事件和有毒有害物质的遗失和泄漏,集体性食物中毒,有威胁的传染病宿主与媒介发生异常等。
2003年全国共收到631起突发公共卫生事件的报告。报告总病例数54 578例。其中传染病暴发占4l.7%,食物中毒占39.9%。
突发性公共卫生事件一旦大规模发生,其造成的直接损失、间接损失都是巨大的。以“非典”为例,2003年全国内地共有24个省、自治区、直辖市报告非典病人5 326例,死亡347例。上海20世纪80年代由于饮食卫生间题导致甲肝大流行,30万人感染甲肝,产生了很严重的社会问题,这一案例被世界卫生组织和许多国家引为典型公共卫生事件案例,至今还在作为教训案例使用。
据调查显示,公共卫生事件在城市居民最担心的问题中排第二位,突发公共卫生事件影响着社会的和谐稳定。
5.医疗风险
医疗风险是由于实施医疗行为过程中可能导致的死亡、伤残结果和不安全事件或是与之相关产生的风险。医疗风险包括由于医疗行为直接导致的医疗责任风险、医疗意外风险、用药风险、过度医疗风险、医疗技术风险.间接导致的医患纠纷风险、防御性医疗行为风险。
(1)医疗责任风险。医务人员实施诊疗、手术、用药、护理、检查、治疗与理疗等医疗行为过程中有时会由于过失导致病人受到伤害,医疗机构和医务人员要承担相应的医疗赔偿责任。医疗责任风险的影响主要表现在:造成患者身体和精神的损害,增加患者经济负担;同时,也会对社会产生不良影响,损害医疗行业形象及声誉.
近年来,随着社会的进步、患者维权意识的增强、法律向弱者的保护倾斜、社会舆论的影响,医疗责任险赔付案件数量上升趋势明显,高达数百万元的医疗责任赔偿案件也时有发生。
据一项在北京的14家三甲医院对700名患者和患者家属的调查显示,70%的患者和患者家属认为医疗损害发生主要归于医生责任心整、医院管理不善、医生水平问题等医疗责任。医疗责任赔付七升对医疗机构和社会都形成了很大的风险。
(2)医疗意外风险。医疗行为本身有很高的风险性,一些疾病在诊断及治疗方案的选择上就处于两难的境地。由于医疗行为对患者造成伤害,而这样的伤害是无法预见的,有时甚至是无法防范的,医疗机构和医务人员不承担责任,这就形成了医疗意外风险。医疗意外风险包括手术意外、麻醉意外、药物意外、诊疗意外、治疗意外风险等等。
医疗意外与医疗事故相比较,医疗事故是人为的、主观的,可以通过医务人员的努力避免。而医疗意外是客观的,是医务人员本身存在着或受到种种客观条件的限制,难以预料和防范或是由于病情或是患者体质特殊而导致的不良后果。国际上公认的医疗确诊率为70%,急渗抢救的成功率为75%,说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。
(3)医患纠纷风险。由于医疗技术的专业性和局限性、人体结构的复杂性,在一些疾病的诊治、急救处理中难免会出现医疗伤害,医患之间相互不理解,对责任界定有较大分歧,加之责任界定困难等因素,医患双方意见不同而形成争议就会产生医患纠纷。
医患纠纷牵扯了医院很大的精力,严重时甚至干扰了医院的正常工作秩序,对社会的和谐与稳定也造成了不好的影响。中华医院管理学会对全国326所医院的调查显示:1年内有98 74%的医院发生过医疗纠纷,赔偿金额6 000多万元。发生医疗纠纷后病人和家属到医院打闹、扰乱医院工作秩序的占73.5%;病人打砸医院后,对医疗设施直接造成破坏的达到35%,医务人员受伤的比例占:34%。如此高风险的医疗环境,将会极大地干扰正常的医疗工作的开展,也不利于社会的和谐与稳定。
(4)用药风险。药品在具有治疗作用的同时,在许多情况下,也具有一定的毒副作用。不同人体在接受药物治疗上,对药物的敏感性不一样,要注意适应症,因而在药品使用上有许多禁忌和注意事项,要做临床试验。用药不合理的话,会对患者有不好的效果,也有可能造成隐患或损害一些药品的毒副作用要经过长时间的服用才会出现,其损害也是长久性的。像抗生素,如长期服用,可使人体的肝脏、肾脏受到不同程度的损害,还会使细菌产牛耐药性。
抗生素是临床应用最广泛的一类药物,在中国,抗生素滥用是。个突出的问题,存在很大的风险。我国一个综合性医院的药费收入占总收入的40%~50%,而抗生素占药费的30%~40%。我国医院临床用药中抗生素使用率中位数高达79%,是发达国家的2倍。抗生素滥用对患者健康的危害、公共卫生后果及不良社会影响已受到各方面广泛的关注。一些抗生素滥用的问题已经非常突出,比如我国每年有超过8亿人次患腹泻病,在腹泻用药中,滥用抗菌素的问题十分严重,平均使用率达84%。
中国关于药品不照反应的数字17年间上升了300余倍。从1988年的500多份上升到2005年的173480份。这里一个重要的原因是漏报率逐步下降,但不可否认,关于药品的不良反应事件逐年上升趋势还是很明显的。据统计,国内每年有20万人死于药品的不良反应,其中40%死于抗生素滥用;1/3的残疾人属于听力残疾,而60%~80%的致聋原因与抗生素有关。用药失误和药品不良反应是一个国际性的问题,已经得到国际社会的高度关注。美国医学研究所2006年7月20日公布,美国1年150万人受到用药伤害,每年用于处理医院用药失误所花的额外费用就高达35亿美元。
药品不良反应风险发生并造成较大损害时,将会形成公共卫生事件,2006年8月安徽华源的“欣弗”药物不良事件成为突发重大公共卫生事件。
(5)医疗技术风险。医疗机构和医护人员医疗技术水平的有限性和差异性是产生医疗技术风险的重要原因。从临床误诊、误治的情况看,误诊率的变化既反映出疾病本身的复杂性,同时也反映了医务人员医疗水平的差异。
医疗技术、医用检查设备技术、治疗设备技术、植入器械技术的更新换代、技术的成熟度、替代技术、技术的选择等都会引起各种不同的风险。高新医疗技术的大量应用一方面提高医学挽救生命、恢复健康的能力;另一方面也由于其本身的复杂性和人类控制能力的限制,在一定程度上增加了医疗技术应用风险。
(6)防御性医疗行为风险。防御性医疗行为是在医患关系紧张、医疗环境恶化的情况下医生采取的一种自我保护行为。防御性医疗行为不符合选择最优化治疗方案、维护患者最佳利益的原则。
防御性医疗行为会影响医治效果,特别是医学本身就是一门需要不断探索和创新的科学,防御性医疗行为会对医疗科学进步形成极大的障碍,医患双方的根本利益都会受到伤害。防御性医疗行为的风险很大,美国全国防御性医疗耗费370亿美元,占全国医疗费用的14%。
6.财产损失风险
指自然灾害、意外事故和人为因素等对医疗机构财产(医疗设备等)造成重大损失的风险,如:吉林省辽源市中心医院2005年12月发生严重火灾,造成了重大的人员生命财产损失,过火面积5 000余平方米,死亡39人。
自然灾害包括地震、海啸、雷电、飓风、台风、龙卷风、风暴、洪水、水灾、冻灾、冰雹、地崩、山崩、雪崩、火山爆发、地面下陷下沉及其他人力不可抗拒的破坏力强大的自然现象。意外事故指不可预料的以及无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件,包括火灾和爆炸。
7.人身风险、人才风险及人员道德风险
中国医疗行业的医护人员专业性要求高、工作强度大,但待遇相对偏低。员工待遇、员工流动、员工思想状况、员工情绪、员工道德等形成潜在的风险因素。医护人员的专业技术水平、工作责任心与医疗风险有直接的关系。名医的流失会对相关学科的医疗水平造成影响,人才风险将会逐步成为医疗机构面临的主要风险。
8.政策与体制风险
中国的医疗体制改革长期存在着较大的争议。医院的经营很大程度上依靠药品销售收入,这是很不合理的。政府对医疗行业投入不足,更重要的是投入不合理,更加剧了医疗行业的问题。中国医疗体制改革的问题突出反映在各方面的配置不合理、不均衡。城市普及到位的社区医疗体系没有建立,人民群众得不到方便、快捷、适宜、经济、有效的医治医疗服务。据调查,2003年我国有48 9%的群众有病不去就诊,29 6%应住院而没有住院,主要原因是由于经济困难,支付不起医药费。农村医疗保障水平与城市相比明显偏低,看不起病和因病致贫的问题很严重。发达地区和欠发达地区间医疗配置也存在着不平衡,不同收入人群间也不平衡。
一方面,中国的平民化医疗体系没有建立,对低收人群体的医疗保障系统有很重大缺陷,政府的投入存在很大不足;另一方面,中国的中产阶层正在形成,对高端人群合理需要的高端医疗消费需求,很大程度上不能满足,减缓了医疗卫生行业的发展。在高中端医疗消费上,没有体现市场化,没有提供足够的选择性。
中国医疗卫生体制改革有很艰巨的任务,许多问题迫切需要改进与解决,市场准入门槛高,许多民营外资无法进入;对垄断资源保护,没有形成充分的竞争。特别是高端的、高水平的医疗资源紧缺,垄断性相对较强;低端的医疗资源的差异化竞争又不够,相应的引导也欠缺;没有形成合理的价格机制,